本文作者：寇秋雯

　　众所周知，临床兽医学是一门实践性极强的学科。除了基础理论的学习以外，培养方案中还包含大量的实际动手操作。长期以来，怎样客观公正地对实际操作进行考察，一直是困扰临床兽医教学的一大难题。既要保证实际操作考察对每个学生的公平性，又要让学生尽可能多地接触不同病例，适应复杂多变的临床环境，确实是一个棘手的问题。本文将会以美国堪萨斯州立大学兽医学院DVM学生的临床毕业实习为例，通过操作日志（Procedure Log）以及沟通训练（Communication Training）两个实例，浅析美国临床兽医培养中的实践教学，希望对即将进入临床实习阶段的同学有所帮助，对我国兽医临床实习的组织实施有一定借鉴意义。

　　美国兽医协会对经过美国兽医协会认证的兽医学院的毕业生的临床技能水平有明确的要求：兽医毕业生必须具备基本的科学知识、技术以及毕业后独立执业的价值。毕业生至少要达到能够为各种动物提供入门级健康服务的水平（entry-level health care for a variety of animal species）。

　　为了达到美国兽医协会的这一标准，美国堪萨斯州立大学的DVM项目自2008年起开始采用一套网络系统，操作日志（Procedure Log）。DVM四年级学生需要在毕业临床实习中完成“推荐临床技能目录”（Lists of Recommended Procedures）里的至少104个操作，得到自己完整的操作日志，才能毕业。这个目录根据动物品种和理论基础分为6个大类，包括马、小动物、大动物、影像、麻醉以及剖检，共计200多项临床技能。堪萨斯州立大学的“推荐临床技能目录”最初是在刊登在美国兽医协会会刊（JAVMA）上的关于马、牛以及小动物临床中常见的入门级诊疗服务的文章的基础上开发出来的。借鉴文章题目见本文末尾。

　　美国临床兽医四年级的学生会直接参与到教学动物医院的诊疗工作中。根据操作日志的要求，学生先要在临床教师的监督下完成操作，72小时内录入自己完成的技能，并对自己的掌握程度进行评价。共有三个等级：

　　1）操作困难/需要额外的指导

　　2）能够完成/多加练习会更加熟练

　　3）高效完成

　　之后，负责监督的临床教师（包括教学动物医院的兽医和兽医技术员）会录入自己对该学生的评价，也有三个等级：1）未完成，2）完成，3）优秀，并附上对该学生的评语。这样，每个学生在毕业的时候都会拥有一个属于自己的操作日志。相同的是，每个学生都完成了104个要求掌握的临床技能，保证每个学生都达到了临床兽医培养的基本要求。而不同的是，每个学生对相同技能的操作次数是不同的。而且，由于病例不同，每个学生对要求掌握的104个技能以外的临床技能的掌握也是不同的。这就保证了每个学生的个性发展，可以根据自己的兴趣和不足，有针对性地统筹安排自己的临床技能训练。从2009班（共108名学生）的情况看，每个学生最终记录在操作日志上的临床技能约160个。

    下图为某学生的操作日志示例：

    利用以互联网为依托的电子化管理系统的另一个好处是，兽医学院不仅可以记录学生的表现，而且可以综合分析教学情况，为未来的临床教学安排提供参考。例如，当2009班的学生毕业时，学生们记录下的操作日志会被汇总成整个教学动物医院的操作日志，教学委员会可以根据被记录下的操作次数来判断医院的病例结构是否能够保证每个学生都能完成要求的104个基本技能，预先收录的200多个常见的临床技能是否能满足实际的临床工作，学生记录的系统里未收录的临床技能是否需要添加到目录中去，等等。

    2009班（共108名学生）临床技能录入频率统计示例：

　　沟通能力是临床兽医的一项重要技能。不夸张地讲，良好的沟通对动物诊疗工作起着决定性作用。因此，对于临床兽医学生沟通能力的训练和考察就成了兽医学院的一项重要任务。

　　在堪萨斯州立大学，学生完成宠物普通门诊实习期间，会有两个病例的接诊过程被全程录制下来。每次录像完成后，学生会和学院聘请的沟通专家单独见面，分析录像中展现出来的学生在沟通方面的优势和不足。评价包括10个方面：

　　1. 非语言行为 (nonverbal behavior)

　　2. 发现的表达 (delivery of findings)

　　3. 表达的条理 (organization of discharge)

　　4. 与动物主人建立相互理解 (building rapport with clients)

　　5. 问问题的时机 (opportunities to ask questions)

　　6. 职业性 (professionalism)

　　7. 澄清请求 (requesting clarification)

　　8. 有效听取信息 (listening effectively)

　　9. 总结性陈诉的使用 (utilizing summarizing statements)

　　10. 设立预期 (setting expectations)

　　评分标准为5分制。从2009班的情况来看，第一次录像中，学生们在职业性和有效听取信息两项上表现良好。而经过沟通专家的一对一辅导后，学生们普遍在非语言行为、与动物主人建立相互理解、职业性以及有效听取信息方面，得到了显著提升。

学生毕业时，学院会要求每个学生根据美国兽医协会提出的9个核心临床能力（AVMA clinical competencies）作出自我评价。其中，客户沟通与道德行为（client communications and ethical conduct）是非常重要的一项。美国兽医协会的教育委员会（AVMA COE）会定期查看兽医学院毕业生的自我评价结果，将其作为考察兽医学院教学质量的重要标准。

总结

　　传统教育模式是高等教育的基础，而实践教学则是学生在完成基础理论学习之后的个性化培养，以期更好地适应社会需求。在中国传统的教育模式中，难以找到除学习成绩以外的对学生进行客观评价的方法。

　　美国的实践教学是根据教学目标创造出的对学生的新的评价方法。在这种新型教育评价制度中，对学生的评价由学生的自评和教师对学生的考评共同组成。这样的评价制度可以让学生明白，治疗结果并不是评价临床水平的唯一标准。只要学生认真完成每一个操作，或者和自己以前的表现相比取得了巨大的进步，即使最终没能挽救动物生命，也一样能够得到好的评价。美国堪萨斯州立大学采用的操作日志（procedure log）以及沟通训练（communication training）是这种新型评价制度的两个典型例子，希望对各位读者有所启发。

参考文章

1. Hubbell JAE, Saville WJA, Moore RM: Frequency of activities and procedures performed in private equinepractice and proficiency expected of new graduates. JAVMA. 2008:232(1):42-46

2. Morin DE, Constable PD,Troutt HF, Johnson AL: Individual animal medicine and animal production skills expected of entry-level veterinarians in bovine practice. JAVMA. 2002:221(7):959-968

3. Morin DE, Constable PD,Troutt HF, Johnson AL: Surgery, anesthesia, and restraint skills expected of entry-level veterinarians in bovine practice. JAVMA. 2002:221(7):969-74

4. Greefield CL, Johnson AL, Schaeffer DJ: Frequency of use of various procedures, skills, and areas of knowledge among veterinarians in private small animal exclusive or predominant practice and proficiency expected of new veterinary school graduates. JAVMA.2004:224(11):1780-1786

摘自中美兽医学生